* El nombre del niño:

* Fecha de nacimiento:

* Dirección:

* Ciudad:

* Código Postal:

* Ethnicidad:---African-AmericanAsianCaucasianHispanicNative AmericanMulti-RacialOther

* El grado:---Pre-KK123456789101112

Mi hijo califica para almuerzo gratis / reducidoMi hijo recibe SSI, está bajo supervisión ordenada por la corte, está en cuidado de crianza temporal y / o recibe servicios a través del Departamento de Salud MentalMi hijo tiene un problema funcional de acuerdo con la evidencia médica y requiere atención especial

* El miembro vive con:---Ambos padresSolo madreSolo padreTía/tíoAbuelo/abuelaGuardián/otro

* Nombre:

* Dirección:

* Ciudad:

* Código Postal:

Correo Electronico:

Nombre:

Dirección:

Ciudad:

Código Postal:

Correo Electronico:

Nombre del proveedor de la instalación:Boys & Girls Clubs of West Central Missouri

Fecha de alta:

Género:

Dirección:

Ciudad:

Código Postal:

Madre / Tutor

* Nombre:

* Teléfono de casa:

Correo electronico:

* Horario de trabajo / escuela:

* Teléfono del trabajo:

Padre / Tutor

* Nombre:

* Teléfono de casa:

Correo electronico:

* Horario de trabajo / escuela:

* Teléfono del trabajo:

* Nombre:

* Dirección:

 

Nombre:

Dirección:

Desarrollo personal, comportamiento, patrones, hábitos y necesidades individuales:

Entiendo que se me notificará de inmediato en caso de una emergencia con mi hijo y haré los arreglos para la atención médica de mi hijo con el médico o el hospital de mi elección. Si no pueden localizarme para hacer los arreglos necesarios o en una emergencia crítica que requiera atención médica, autorizo a Boys & Girls Clubs of West Central Missouri a comunicarse con lo siguiente:

Médico o Clínica

* Nombre:

* Telefono:

Hospital preferido

* Nombre:

* Telefono:

He recibido una copia de las políticas de este centro relativas a la admisión, cuidado y alta de niños.
Se me ha informado que una copia de las reglas de licencia para los hogares de cuidado infantil o las reglas de licencia para los hogares y centros de cuidado infantil grupal está disponible en esta instalación para su revisión.
El proveedor y yo hemos acordado un plan para la comunicación continua con respecto al desarrollo, el comportamiento y las necesidades individuales de mi hijo.
Cuando mi hijo está enfermo, entiendo y estoy de acuerdo en que es posible que no se lo acepte para recibir atención o que no permanezca bajo la misma.
Entiendo que antes del primer día de asistencia de mi hijo, proporcionaré prueba de las vacunas completadas apropiadas para la edad o de la exención de las vacunas.

YoNo
... doy mi permiso para viajes de campo / excursiones. Entiendo que se me notificará con anticipación cuando estén planificadas.

YoNo
... doy mi permiso para que la instalación transporte a mi hijo.

Se me ha notificado que puedo solicitar una notificación en la inscripción inicial o en cualquier momento después de si hay niños actualmente inscritos o que asisten a la instalación para quienes se ha presentado una exención de inmunización.

Compruebe en qué días y horas asistirá su hijo al Boys & Girls Club :
Lunes: 3 to 6:30 PMMartes: 3 to 6:30 PMMiércoles: 3 to 6:30 PMJueves: 3 to 6:30 PMViernes: 3 to 6:30 PM

Bocadillo de la tardeRefrigerio por la tarde (solo programa de verano)

Año Nuevo's Day (enero) BGC cerrado
Martin Luther King Jr. Day (febrero)
Día de los Presidentes (febrero)
Pascua (marzo / abril)
Memorial Day (mayo) BGC cerrado
Día de la Independencia (Julio) BGC cerrado
el Día del Trabajo (septiembre) BGC cerrado
Día de la Raza (octubre)
Día de los Veteranos (noviembre)
Día de las elecciones (noviembre)
Acción de Gracias (noviembre) BGC cerrado
Navidad (diciembre) BGC cerrado

El nombre del niño:

Marque uno:
Mi hijo goza de buena salud, puede participar en el cuidado grupal, no tiene requisitos especiales de salud o médicos.Mi hijo puede participar pero tiene requisitos especiales de salud o médicos. Enumere cualquier alergia, afección médica especial, incluidos programas de salud crónica (como asma, convulsiones), problemas de comportamiento, necesidades especiales, etc.

YoNo
... otorgo a Boys & Girls Clubs of West Central Missouri el derecho de entrevistar, usar citas, tomar fotos y videos de mi hijo. También otorgo a Boys & Girls Club el derecho de editar, usar y reutilizar dichos productos para fines sin fines de lucro, incluido el uso en medios impresos y en las páginas de redes sociales del Club. Por la presente también libero al Boys & Girls Club y sus agentes y empleados de todas las reclamaciones, demandas y responsabilidades en relación con lo anterior.

El nombre del niño:

Boys & Girls Club ofrece programas que promueven comportamientos positivos, salud, bienestar y éxito personal. Con estos factores protectores, los jóvenes tienen las herramientas para superar los muchos desafíos que enfrentan hoy. Todos los programas se adaptan a grupos de edad específicos.

Mi hijo tiene permiso para asistir a:
SMART Moves: un programa de prevención aclamado a nivel nacional destinado a educar a los jóvenes sobre los peligros del consumo de tabaco, alcohol y drogasSMART Girls: salud, estado físico, prevención / educación, un programa de mejora de la autoestima para niñas de 8 a 14 añosPasaporte a la edad adulta: educa y alienta a los hombres en su viaje hacia la edad adulta mientras promueve valores positivos, comportamiento responsable y actitudes y estilos de vida saludables, para niños de 8 a 14 añosMetanfetamina INTELIGENTE: diseñado para ayudar a los jóvenes a comprender cómo alcanzar las metas de la vida sin sucumbir a la amenaza de drogas, particularmente metanfetamina.

El nombre del niño:

* He leído y acepto la Declaración de éxito del miembro

* He leído la solicitud completa, entiendo las reglas del Manual para padres / miembros del club y solicito que mi hijo sea admitido como miembro en los Boys & Girls Clubs de West Central Missouri. Le he explicado las reglas a mi hijo y seré responsable de cualquier daño causado por sus acciones. Acepto eximir de responsabilidad al Boys & Girls Club, oa cualquier representante del mismo, por lesiones o accidentes relacionados con las actividades del Club, y autorizo al Club a administrar primeros auxilios en caso de accidente. También doy permiso al Club para autorizar y obtener tratamiento de emergencia si es necesario. Entiendo que el Club no asume responsabilidad por mi hijo si abandona el Club en cualquier momento durante el horario de atención, con o sin permiso. Doy mi consentimiento a la escuela de mi hijo para la divulgación de calificaciones y / o puntajes MAP / EOC, registros de asistencia y disciplinarios, y registros de vacunación al Club. Además, reconozco que tengo la autoridad legal, la custodia y el control de mi hijo y garantizo que también tengo el derecho legal de hacer estos reconocimientos y acuerdos en nombre de mi hijo. Entiendo que las cuotas y / o cuotas pagadas no son reembolsables y son válidas al comienzo del año escolar y válidas hasta el final del verano.

Nombre:

Fecha de la firma :
Al ingresar su nombre completo y fecha en los campos anteriores, está firmando este Acuerdo electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este Acuerdo.