Información de miembro

* El nombre del niño:
* Género:
* Fecha de nacimiento:
* Años:
* Dirección:
Dirección 2:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Numero de telefono:
* Ethnicidad:
* Escuela:
* El grado:
Ingreso anual del hogar:
Mi hijo califica para almuerzo gratis / reducidoMi hijo recibe SSI, está bajo supervisión ordenada por la corte, está en cuidado de crianza temporal y / o recibe servicios a través del Departamento de Salud MentalMi hijo tiene un problema funcional de acuerdo con la evidencia médica y requiere atención especial
¿Hay otros hermanos en el hogar? (lista de nombres / grado)
* El miembro vive con:
El padre / tutor está empleado con Boys & Girls ClubPadre / tutor está empleado con el distrito escolar asociadoEl miembro tiene un padre que sirve en el ejército
Rama militar:
Situación militar:
** Pregunte por descuento militar

Información de contacto

Contacto primario

* Nombre:
* Relacion a niño:
* Dirección:
Dirección 2:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Numero de telefono:
Correo Electronico:
* Empleador:

Contacto secundario

Nombre:
Relacion a niño:
Dirección:
Dirección 2:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número de teléfono:
Correo Electronico:
Empleador:

Formulario de inscripción para el cuidado infantil del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Missouri

Nombre del proveedor de la instalación:Boys & Girls Clubs of West Central Missouri
Fecha de admisión:
Fecha de alta:
El nombre del niño:
Género:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Dirección 2:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:

Información identificativa

Madre / Tutor
* Nombre:
* Dirección:
* Teléfono de casa:
* Teléfono celular:
Correo electronico:
* Empleador / escuela asiste:
* Horario de trabajo / escuela:
* Dirección del empleador / escuela:
* Teléfono del trabajo:
Padre / Tutor
* Nombre:
* Dirección:
* Teléfono de casa:
* Teléfono celular:
Correo electronico:
* Empleador / escuela asiste:
* Horario de trabajo / escuela:
* Dirección del empleador / escuela:
* Teléfono del trabajo:

Contacto de emergencia y personas autorizadas para sacar al niño de las instalaciones (que no sean los padres): se requiere al menos un contacto de emergencia

* Nombre:
* Relacion a niño:
* Dirección:
* Número de teléfono:
 
Nombre:
Relacion a niño:
Dirección:
Número de teléfono:

Comentarios sobre el desarrollo del niño

Desarrollo personal, comportamiento, patrones, hábitos y necesidades individuales:

Autorización para atención médica de emergencia

Médico o Clínica
* Nombre:
* Telefono:
Hospital preferido
* Nombre:
* Telefono:

Agradecimientos





YoNo
... doy mi permiso para viajes de campo / excursiones. Entiendo que se me notificará con anticipación cuando estén planificadas.

YoNo
... doy mi permiso para que la instalación transporte a mi hijo.

Programa de alimentos para el cuidado de niños y adultos

Horario de asistencia proyectado del niño

Compruebe en qué días y horas asistirá su hijo al Boys & Girls Club :
Lunes: 3 to 6:30 PMMartes: 3 to 6:30 PMMiércoles: 3 to 6:30 PMJueves: 3 to 6:30 PMViernes: 3 to 6:30 PM

Escriba cualquier comentario, cambio o variación en la asistencia habitual en esta sección, incluidos los cambios de turno:

Verifique las comidas que generalmente le dan a su hijo en este centro:

Bocadillo de la tardeRefrigerio por la tarde (solo programa de verano)

Verifique los días festivos que su hijo está bajo cuidado en este centro:

Año Nuevo's Day (enero) BGC cerrado
Martin Luther King Jr. Day (febrero)
Día de los Presidentes (febrero)
Pascua (marzo / abril)
Memorial Day (mayo) BGC cerrado
Día de la Independencia (Julio) BGC cerrado
el Día del Trabajo (septiembre) BGC cerrado
Día de la Raza (octubre)
Día de los Veteranos (noviembre)
Día de las elecciones (noviembre)
Acción de Gracias (noviembre) BGC cerrado
Navidad (diciembre) BGC cerrado

Declaración de salud de los padres para niños en edad escolar

El nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Marque uno:
Mi hijo goza de buena salud, puede participar en el cuidado grupal, no tiene requisitos especiales de salud o médicos.Mi hijo puede participar pero tiene requisitos especiales de salud o médicos. Enumere cualquier alergia, afección médica especial, incluidos programas de salud crónica (como asma, convulsiones), problemas de comportamiento, necesidades especiales, etc.
Comentarios:

Lanzamiento de marketing / fotografía

YoNo
... otorgo a Boys & Girls Clubs of West Central Missouri el derecho de entrevistar, usar citas, tomar fotos y videos de mi hijo. También otorgo a Boys & Girls Club el derecho de editar, usar y reutilizar dichos productos para fines sin fines de lucro, incluido el uso en medios impresos y en las páginas de redes sociales del Club. Por la presente también libero al Boys & Girls Club y sus agentes y empleados de todas las reclamaciones, demandas y responsabilidades en relación con lo anterior.
El nombre del niño:
Grado:

Formulario de consentimiento para la participación en el programa

Boys & Girls Club ofrece programas que promueven comportamientos positivos, salud, bienestar y éxito personal. Con estos factores protectores, los jóvenes tienen las herramientas para superar los muchos desafíos que enfrentan hoy. Todos los programas se adaptan a grupos de edad específicos.
Mi hijo tiene permiso para asistir a:
SMART Moves: un programa de prevención aclamado a nivel nacional destinado a educar a los jóvenes sobre los peligros del consumo de tabaco, alcohol y drogasSMART Girls: salud, estado físico, prevención / educación, un programa de mejora de la autoestima para niñas de 8 a 14 añosPasaporte a la edad adulta: educa y alienta a los hombres en su viaje hacia la edad adulta mientras promueve valores positivos, comportamiento responsable y actitudes y estilos de vida saludables, para niños de 8 a 14 añosMetanfetamina INTELIGENTE: diseñado para ayudar a los jóvenes a comprender cómo alcanzar las metas de la vida sin sucumbir a la amenaza de drogas, particularmente metanfetamina.
El nombre del niño:
Años:

Acuerdo de éxito del miembro

Firma electrónica del padre / madre / tutor

Nombre:
Fecha de la firma :
Al ingresar su nombre completo y fecha en los campos anteriores, está firmando este Acuerdo electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este Acuerdo.