* El nombre del niño:
* Género:
* Fecha de nacimiento:
* Años:
* Dirección:
Dirección 2:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Numero de telefono:
* Ethnicidad:
* Escuela:
* El grado:
Ingreso anual del hogar:
Mi hijo califica para almuerzo gratis / reducidoMi hijo recibe SSI, está bajo supervisión ordenada por la corte, está en cuidado de crianza temporal y / o recibe servicios a través del Departamento de Salud MentalMi hijo tiene un problema funcional de acuerdo con la evidencia médica y requiere atención especial
¿Hay otros hermanos en el hogar? (lista de nombres / grado)
* El miembro vive con:
El padre / tutor está empleado con Boys & Girls ClubPadre / tutor está empleado con el distrito escolar asociadoEl miembro tiene un padre que sirve en el ejército
Rama militar:
Situación militar:
** Pregunte por descuento militar
* Nombre:
* Relacion a niño:
* Dirección:
Dirección 2:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Numero de telefono:
Correo Electronico:
* Empleador:
Nombre:
Relacion a niño:
Dirección:
Dirección 2:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número de teléfono:
Correo Electronico:
Empleador:
Nombre del proveedor de la instalación:Boys & Girls Clubs of West Central Missouri
Fecha de admisión:
Fecha de alta:
El nombre del niño:
Género:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Dirección 2:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Madre / Tutor
* Nombre:
* Dirección:
* Teléfono de casa:
* Teléfono celular:
Correo electronico:
* Empleador / escuela asiste:
* Horario de trabajo / escuela:
* Dirección del empleador / escuela:
* Teléfono del trabajo:
Padre / Tutor
* Nombre:
* Dirección:
* Teléfono de casa:
* Teléfono celular:
Correo electronico:
* Empleador / escuela asiste:
* Horario de trabajo / escuela:
* Dirección del empleador / escuela:
* Teléfono del trabajo:
* Nombre:
* Relacion a niño:
* Dirección:
* Número de teléfono:
Nombre:
Relacion a niño:
Dirección:
Número de teléfono:
Desarrollo personal, comportamiento, patrones, hábitos y necesidades individuales:
Médico o Clínica
* Nombre:
* Telefono:
Hospital preferido
* Nombre:
* Telefono:
Compruebe en qué días y horas asistirá su hijo al Boys & Girls Club :
Lunes: 6:30 AM a 5:30 PMMartes: 6:30 AM a 5:30 PMMiércoles: 6:30 AM a 5:30 PMJueves: 6:30 AM a 5:30 PMViernes: 6:30 AM a 5:30 PM
Bocadillo de la tardeDesayuno (solo programa de verano)Refrigerio por la tarde (solo programa de verano)
Año Nuevo's Day (enero) BGC cerrado
Martin Luther King Jr. Day (febrero)
Día de los Presidentes (febrero)
Pascua (marzo / abril)
Memorial Day (mayo) BGC cerrado
Día de la Independencia (Julio) BGC cerrado
el Día del Trabajo (septiembre) BGC cerrado
Día de la Raza (octubre)
Día de los Veteranos (noviembre)
Día de las elecciones (noviembre)
Acción de Gracias (noviembre) BGC cerrado
Navidad (diciembre) BGC cerrado
El nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Marque uno:
Mi hijo goza de buena salud, puede participar en el cuidado grupal, no tiene requisitos especiales de salud o médicos.Mi hijo puede participar pero tiene requisitos especiales de salud o médicos. Enumere cualquier alergia, afección médica especial, incluidos programas de salud crónica (como asma, convulsiones), problemas de comportamiento, necesidades especiales, etc.
YoNo
... otorgo a Boys & Girls Clubs of West Central Missouri el derecho de entrevistar, usar citas, tomar fotos y videos de mi hijo. También otorgo a Boys & Girls Club el derecho de editar, usar y reutilizar dichos productos para fines sin fines de lucro, incluido el uso en medios impresos y en las páginas de redes sociales del Club. Por la presente también libero al Boys & Girls Club y sus agentes y empleados de todas las reclamaciones, demandas y responsabilidades en relación con lo anterior.
El nombre del niño:
Grado:
Boys & Girls Club ofrece programas que promueven comportamientos positivos, salud, bienestar y éxito personal. Con estos factores protectores, los jóvenes tienen las herramientas para superar los muchos desafíos que enfrentan hoy. Todos los programas se adaptan a grupos de edad específicos.
Mi hijo tiene permiso para asistir a:
SMART Moves: un programa de prevención aclamado a nivel nacional destinado a educar a los jóvenes sobre los peligros del consumo de tabaco, alcohol y drogasSMART Girls: salud, estado físico, prevención / educación, un programa de mejora de la autoestima para niñas de 8 a 14 añosPasaporte a la edad adulta: educa y alienta a los hombres en su viaje hacia la edad adulta mientras promueve valores positivos, comportamiento responsable y actitudes y estilos de vida saludables, para niños de 8 a 14 añosMetanfetamina INTELIGENTE: diseñado para ayudar a los jóvenes a comprender cómo alcanzar las metas de la vida sin sucumbir a la amenaza de drogas, particularmente metanfetamina.
El nombre del niño:
Años:
Nombre:
Fecha de la firma :
Al ingresar su nombre completo y fecha en los campos anteriores, está firmando este Acuerdo electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este Acuerdo.